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四川省成都市人民政府


成都市人民政府关于印发《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知

成府发〔2009〕51号


各区（市）县政府，市政府各部门：
　　《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》已经市政府同意，现印发你们，请遵照执行。



　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年十一月十三日

　　　　　　　　　　　成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法　

　第一条 （目的依据）
　　为进一步完善城乡医疗保障体系，扩大医疗保险制度受益面，切实满足人民群众的基本医疗需求，根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔2009〕22号），省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发〔2009〕425号）有关规定，结合成都市实际，制定成都市城乡基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）暂行办法。
　　第二条 （基本原则）
　　按照广覆盖、保基本、可持续的原则，形成基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制，建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度。
　　第三条 （适用对象）
　　（一）成都市城镇职工基本医疗保险参保人员；　
　（二）成都市城乡居民基本医疗保险参保人员。
　　第四条 （资金渠道）
　　（一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付；
　　（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。
　　第五条 （城镇职工基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）
城镇职工基本医疗保险将病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等19大类疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，具体病种、报销标准按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔2008〕467号）执行。
城镇职工基本医疗保险门诊费用在定点医疗机构实时结算。应由个人承担的部分，先由个人账户支付，个人账户不足支付的，由参保人员现金支付。
第六条 （城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）
　　（一）支付范围。城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用：
　　1.诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿。
　　2.符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。
　　（二）服务机构。城乡居民基本医疗保险参保人员应按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含公立和民营）范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗机构，一年内不得变更。
　　（三）支付标准。参保人员在选定的门诊定点医疗机构发生的符合本条第一款、第二款规定的费用，统筹基金按30％的比例支付，一个自然年度内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过200元。
　　（四）结算管理。定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院应按门诊统筹的管理要求，建立门诊医疗费用实时结算报销系统。参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算应由个人负担的部分，属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。
　　在定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院信息化水平不能满足门诊统筹管理需要前，医疗保险经办机构与社区卫生服务中心和乡镇卫生院按总额控制、定额包干、人头付费相结合的方式进行费用结算。医疗保险经办机构可按协议规定向社区卫生服务中心和乡镇卫生院预拨一定比例的周转金。
　　第七条 （定点医疗机构管理）
　　劳动保障和卫生部门根据门诊就医特点，建立对开展门诊统筹业务的定点医疗机构管理考核机制。医疗保险经办机构与开展门诊统筹业务的定点医疗机构签订门诊服务管理协议。
　　第八条 （个人违规责任）
　　参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动保障部门按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名办理门诊统筹的；
　　（二）伪造或冒用他人社会保险卡办理门诊统筹的；
　　（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报或冒领基本医疗保险待遇的；
　　（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。
　　第九条 （定点医疗机构违规责任）
　　定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中套取的费用，由劳动保障部门责令整改，按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；情节严重的，由劳动保障部门取消其定点医疗机构资格并在新闻媒体上予以曝光；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）未按规定查验身份证明、社会保险卡，导致他人冒名办理门诊统筹的；
　　（二）经核实《门诊病历》上无记载或记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；
　　（三）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目，伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；
　　（四）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。
　　第十条 （劳动保障部门和经办机构违规责任）
　　劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第十一条 （部门职责）
　　市劳动保障部门负责全市城乡基本医疗保险门诊统筹工作，医疗保险经办机构负责门诊统筹医疗费用结算。
　　市财政部门负责城乡基本医疗保险门诊统筹基金的监督管理。
　　市卫生部门负责加强社区卫生服务机构和乡镇卫生院信息系统建设，强化对社区卫生服务机构和乡镇卫生院的监督与管理工作，建立以服务质量和服务数量为核心的考核激励机制。
　　市级食品药品监管、审计、监察、物价、信息等相关部门要按照各自职责，协调配合，共同做好门诊统筹的相关工作。
　　第十二条 （政策调整）
　　城乡基本医疗保险门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
　　第十三条 （解释机关）
　　本办法具体实施中的问题由市劳动保障局负责解释。
　　第十四条 （施行时间）
　　本办法自2010年4月1日起施行。


　　法治已成为当今世界各国之选择。法治化的推进离不开优质的法律服务大市场。就法律服务而言，其本身兼具“法律职业”和“服务业”双重属性。称其“法律职业”主因法律服务通常是由受过专门的法律教育，具备法律规定的任职条件的主体，专门从事法律工作，维护法律的正确实施，维护公共利益和社会正义的一种职业。现大多数国家都已将法律服务纳入法律职业的范畴。称其“服务业”也不无理由，依据世贸组织《国际服务贸易分类表》，法律服务属于商业服务中的专业服务，因而法律服务已成为服务业的重要组成部分。　　　　

　　我国法律服务主体大致包括：执业律师、基层法律工作者，专利、商标、税务、工商代理机构，社会法律咨询机构，企业法律顾问，外国律师驻华代表处，公证员，法律援助中心，司法鉴定中心，公民等。其中公民，在我国实施公民辩护代理等制度的基本条件和市场环境至今尚未得到根本性改变，法律服务市场尚未成熟完备的国情下，仍是我国法律服务制度中不可或缺的一部分，而且将在今后一段时期，甚至更长的时期发挥作用。但确切的讲，对法律服务市场监管我国目前尚无统一立法，对市场主体的准入并没有任何实质性限制，相关规定散见于一系列法律法规和规章，以及各部门颁行的大量规范性文件之中。且对一些问题立法还无刚性规定。如公民能否向社会提供有偿法律服务，虽在有些行政规章和其他规范性文件中有禁止性规定，但未上升至法律行政法规层面。对此类合同效力各地法院认定标准也不一，终致纠纷裁判结果迥异。严重影响司法的权威性和统一性。所幸的是，2010年最高人民法院对重庆市高级人民法院《关于公民代理合同中给付报酬约定的效力问题的请示》曾作出明确答复：“未经司法行政机关批准的公民个人与他人签订的有偿法律服务合同，人民法院不予保护；但对于受托人为提供服务实际发生的差旅等合法费用，人民法院可以根据当事人的请求给予支持。”尽管这一答复在裁判文书中不宜直接引用，但司法实践中仍应贯彻执行。

　　公民代理有偿法律服务合同系一种民事合同关系，理应优先适用民事法律规范。《民法通则》第四条、第六十四条第一款规定：“民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。”、“公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。”。而诚实信用原则正是民法中的“帝王条款”。《合同法》第三百九十八条、第四百零五条规定：“委托人应当预付处理委托事务的费用。受托人为处理委托事务垫付的必要费用，委托人应当偿还该费用及其利息。”、“受托人完成委托事务的，委托人应当向其支付报酬。因不可归责于受托人的事由，委托合同解除或者委托事务不能完成的，委托人应当向受托人支付相应的报酬。当事人另有约定的，按照其约定。”。公民个人与他人签订的有偿法律服务合同是双方在平等自愿的基础上签订的。事先，受托人也未冒充法律职业者，委托人也明知受托人不是律师、基层法律工作者，而且受托人收取费用后也付出了一定的劳动，单就个案，委托人在受托人付出劳动后，为逃避代理费而故意毁约，其真实动因也并不是真正考虑到对国家法律秩序的维护，公民代理法律服务合同本身也无《民法通则》第五十八条民事行为无效和《合同法》第五十二条合同无效法定事由的情形下，似乎成了公民代理有偿法律服务合同应获得支持的理由；但并不能无视相关法律法规规章以及其他规范性文件的存在。《律师法》第十三条规定：“没有取得律师执业证书的人员，不得以律师名义从事法律服务业务；除法律另有规定外，不得从事诉讼代理或者辩护业务。”。1985年，国务院办公厅以国办发[1985]82号法规性文件转发了《司法部关于加强法律服务机构统一管理的请示的通知》，明确了成立法律服务机构必须由主管单位申请，并经司法部或者省、自治区、直辖市司法厅（局）审核批准等事项。1992年司法部、国家工商行政管理局以[1992]062号其他规范性文件联合下发了《关于进一步加强法律服务管理有关问题的通知》，该通知第三条明确规定：“公民个人一律不得向社会提供有偿法律服务，根据《刑事诉讼法》、《民事诉讼法》、《行政诉讼法》折有关规定，公民经人民法院许可，可以担任被告人或当事人的辩护人、代理人参加诉讼活动，但不得以营利为目的，不得籍此向被告人或者当事人收取报酬、也不得以此为谋生的手段。”。1993年司法部针对浙江省司法厅《关于个人经营法律服务业有关问题的请示》作出司法函（1993）340号《司法部关于公民个人未经批准不得从事有偿法律服务的批复》，该批复规定：“根据《国务院办公厅转发司法部关于加强法律服务机构统一管理的请示的通知》（国办发[1985]82号）及1989年、1992年司法部、国家工商行政管理局联合下发的《关于加强对法律咨询服务机构管理的若干规定》、《关于进一步加强法律服务管理有关问题的通知》的规定，司法行政机关是法律服务业的主管部门，行使统一的审批权、管理权和监督权。目前除律师事务所、公证处、基层法律服务所和经司法行政机关批准的其他社会法律咨询服务机构外，其他任何单位和个人未经司法行政机关批准，均不得面向社会提供有偿法律服务。”。而上述司发函[1992]062号和（1993）340号仅属于部门规章和行政法规、规章以外行政规范性文件,依照最高人民法院《关于适用若干问题的解释(一)》第四条规定:“合同法实施以后,人民法院确认合同无效,应当以全国人大及其常委会制定的法律和国务院制定的行政法规为依据,不得以地方性法规、行政规章为依据。”，故,人民法院也不能直接援引上述部门规章和行政法规、规章以外的行政规范性文件来认定公民有偿法律服务合同无效。那么,司法实务中对此类合同纠纷到底该如何裁判呢？是秉持民法诚实信用的原则，还是维护法律服务市场的秩序?既需法益考量和利益衡量，还必须严格遵循法律适应的规则。《民法通则》、《合同法》与《律师法》系同一法律阶位，但从法所规范公民法律服务行为如辩护代理而言，《律师法》又是特别法，亦即只有符合诉讼法等法律规定的条件，方可从事非法律职业公民代理辩护。而《民法通则》《合同法》是一般法，按照特别法由优于一般法的原则，选择适用《律师法》并无不当，可《律师法》、诉讼法等法律对公民有偿辩护代理确无禁止性规定。使公民有偿辩护代理行为无疑陷入“合法”与“违法”两可的地带。也使受诉法院裁判步入“两难”之境地。但绝不该回避这样一个现实：在目前法律服务市场中出现的“公民职业代理人”等突出问题，都直接或间接与公民代理辩护收费有关。有的甚至已异化成“司法黄牛”、“诉讼掮客”，轻者行政处罚，重者触犯刑律。民事审判虽应优先适用民事法律规范，但也不能无视属于法律渊源的其他相关行政规范性文件的存在，行政具有优益权，当事人及其法定代理人与辩护代理人在建立委托合同关系，受民法调整的同时，其又是行政管理中的相对方，本身也科以法律、行政法规、规章以及其他规范性文件上规定的义务。试想，如果允许公民代理人收取代理费用或劳务报酬“执业牟利”，与当今我国已有的法律服务市场较为严格的准入制度将有明显冲突；如果允许公民代理人收取代理费用或劳务报酬“执业牟利”，那么律师、基层法律工作者等法律职业从业资格的严格限制又有何必要？如果允许公民代理人收取代理费用或劳务报酬“执业牟利”，而随之发生的就是法律服务行业的混乱、公民代理的乱象、以及法律服务质量和水准的降低；如果某个公民真希望以自己的法律知识帮助更多的人，并借此获得相应报酬，那么就应当按照国家法律和行政规章的规定，满足特定条件，通过司法职业等特定考试成为一名获得行政许可的法律职业者；如果神圣法律殿堂“司法黄牛”、“诉讼掮客”也可涉足，那么法律服务市场和庄严法庭将会异变为公民代理“群魔乱舞”的舞台。正因之，对公民辩护代理等法律服务收费必须有必要的限制。笔者断想，最高人民法院给重庆市高级人民法院作出的上述答复的司法指导意义和法律实用价值概源于此。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　新民诉法、新刑诉法对非法律职业公民辩护代理已作了进一步规范，公民诉讼、仲裁、人民调解代理等有偿法律服务合同纠纷将会明显减少。但仍需谨防一些人通过“漂白”身份，再次混入到诉讼活动中来。对公民代理有偿法律内容合同的效力认定，虽不得依照部门规章确认其无效，但针对个案，在委托协议和辩护与代理活动中，只要是以谋取经济利益为目的，籍此向当事人、向被告人收取报酬、作为谋生手段的“公民职业代理人”，无论其代理辩护资格是否适格，未兑现的报酬或代理费，均一律不予保护（正如法律所规定的超过诉讼时效已丧失实体意义上的胜诉权，该权利已丧失了国家司法强制力的保护系同一法理。);但可根据代理行为的完成情况和公民代理活动中所实际发生的那些合法性费用，仍可予以支持。

　　法官不得拒绝裁判。深刻领悟最高人民法院给重庆市高级人民法院的上述答复的生成过程，似乎给了我们这样一个启示：人民法院在民事审判中，无论审理合同案件还是侵权案件，无论认定合同的效力还是确定当事人的责任，都可能会遇到行政法规、地方性法规、行政和地方性规章的适用问题。针对个案要优先适用民事法律规范同时，还必须兼顾对其他法律行政规范性文件的适用和参照。在进行法益考量和利益衡量的基础上，正确行使好法官的自由裁量权。既要解决好法律规范冲突时的法律适用问题，又要正确处理好法律“空白”与法官“造法”的关系，以求得案件裁判法律效果、社会效果的和谐统一。