南昌市职工社会保险条例
江西省南昌市人大常委会
南昌市职工社会保险条例
南昌市人大常委会
第一章 总 则
第一条 为了建立和健全本市职工社会保险制度，保障退休、失业、工伤、患病职工的基本生活和基本权益，促进经济发展，维护社会安定，根据国家有关法律、法规，制定本条例。
第二条 职工社会保险实行国家、单位、个人责任共担，社会保险与经济发展相适应的原则。
第三条 本条例所称职工社会保险是指职工的养老、失业、工伤、医疗保险。
第四条 本条例适用于本市行政区域内城镇的下列职工（包括固定职工、劳动合同制职工、临时工）及其用工单位：
（一）中央、省、市、县（区）所属企业、街道企业的职工及其用工单位；
（二）股份制企业、私营企业的职工及其用工单位；
（三）外商投资企业的中方职工及其用工单位；
（四）非财政拨款事业单位的职工及其用工单位；
（五）劳务输出的人员及其组织单位；
法律、法规另有规定的除外。
第五条 凡符合本条例规定范围的职工及其用工单位，都必须依法参加社会保险，履行缴纳社会保险金的义务，职工有享受社会保险待遇的权利。
第六条 市、县（区）人民政府劳动行政管理部门主管本行政区域内按职责划分的职工社会保险工作，其所属社会保险管理机构负责具体工作。
社会保险管理机构的主要职责是：
（一）贯彻执行国家和省、市人民政府有关社会保险工作的法律、法规；
（二）负责社会保险基金的筹集、管理拨付和其它业务工作；
（三）办理同级人民政府及其劳动行政管理部门委托的其它事宜。
第七条 财政、税务、审计、工商行政管理等部门和银行、工会组织应按照各自职责协助实施本条例。
第二章 社会保险基金的筹集
第八条 社会保险基金按照以支定收、略有结余，留有部分积累的原则筹集。
职工基本养老保险金和医疗保险金，由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合。 工伤、医疗保险基金不敷使用时，由同级财政给予补贴；基本养老保险基金不敷使用时，先向省社会保险管理机构申请拨付调剂金，仍不敷使用时，由同级财政给予补贴；失业保险基金不
敷使用时，按照《江西省国有企业职工失业保险条例》的规定执行。
第九条 社会保险基金的组成：
（一）养老保险基金，包括基本养老保险金、企业补充养老保险金和个人储蓄性养老保险金；
（二）失业保险基金；
（三）工伤保险基金；
（四）医疗保险基金。
第十条 用工单位和职工个人按以下标准缴纳社会保险金：
（一）基本养老保险金，用工单位按照本单位缴费工资的23％缴纳，职工按照本人缴费工资的3％缴纳；
（二）失业保险金，用工单位按照本单位缴费工资的1％缴纳，职工个人按每月1元缴纳；
（三）工伤保险金，按照不同行业的危险程度和工伤事故的发生频率，用工单位分别按照本单位缴费工资的0．4％至2．4％缴纳，并按照企业安全生产状况实行费率浮动，具体办法和差别费率标准，由市人民政府规定；
（四）医疗保险金，用工单位按照本单位缴费工资的10％缴纳，职工按照本人缴费工资的1％缴纳，离、退休人员和二等乙级以上革命伤残军人个人不缴费。
社会保险基金缴纳标准，由市人民政府按照上级人民政府的规定或者本市经济发展和社会平均工资的增长比例作相应调整。
第十一条 用工单位按本条例第十条规定缴纳的社会保险金，企业单位税前提取，在管理费中列支。非财政拨款的事业单位，税前提取，在自有资金中列支。
用工单位缴纳的企业补充养老保险金从公益金中列支。
职工个人缴纳的社会保险金由用工单位在发放工资时代为扣缴。
第十二条 用工单位和职工个人按本条例第十条规定缴纳的社会保险金，由社会保险管理机构按月委托银行以工资拨付的同一顺序向用工单位收缴，用工单位不得拒付。
第十三条 用工单位可为本单位职工建立企业补充养老保险，企业补充养老保险金由用工单位向社会保险管理机构缴纳。职工个人可自愿参加个人储蓄性养老保险。
第十四条 用工单位被租赁、承包、兼并时，承租、承包、兼并方必须缴纳该单位职工的社会保险金。
第十五条 用工单位因破产、撤消或解散等原因无法继续履行缴纳各项职工社会保险金义务时，应依照国家法律、法规和有关规定在其所有财产中先向社会保险管理机构清偿欠缴的各项职工社会保险金，并一次性拨付该用工单位离退休人员10年的离退休费用。
第三章 社会保险待遇
第十六条
（一）符合国家规定退休条件的，按照国家或者省、市人民政府有关规定向社会保险管理机构领取基本养老金。
（二）按月领取基本养老金的，其月基本养老金达不到所在地最低工资标准的70％，按照所在地最低工资标准的70％领取。
（三）基本养老金每年调整1次，具体调整标准和办法按照省人民政府的规定执行。
（四）用工单位与职工缴纳的补充养老保险金、个人储蓄性养老保险金，职工在办理退休手续后，可一次或分月向社会保险管理机构领取所缴金额及利息；职工死亡后，其保险金及利息可以依法继承。
（五）离退休职工死亡后，其亲属可按规定到社会保险管理机构领取丧葬补助费和一次性抚恤费。
（六）离退休职工易地居住的，本条例规定的基本养老保险待遇不变。
第十七条 参加失业保险的职工享有以下待遇：
（一）缴费1年以上的职工失业后，从办理失业登记的次月起，向社会保险管理机构按月领取失业救济金。缴费不满1年的，只返还本人缴纳的失业保险金。
失业救济金的发放期限，根据失业职工失业前的缴费年限确定：缴费年限1年以下的不发；缴费年限1年以上的，每满1年发给3个月救济金，但最长期限为24个月。
再次失业的职工应当扣减已享受待遇的缴费年限和相应数额的失业保险金，重新按规定计算。
（二）失业救济金的发放标准，以当地民政部门规定的社会救济标准为基数，根据失业职工失业前的缴费年限计算：缴费年限1年以上5年以下的，为基数的120％；连续工作时间5年以上10年以下的，为基数的130％；缴费年限10年以上15年以下的，为基数的140％；
缴费年限15年以上的，为基数的150％。
（三）失业职工在失业救济期间的医疗费，按本人当月领取的救济金10％的标准发给。
失业职工在失业救济期间患有重病（因打架斗殴、参与违法犯罪活动而致伤病的除外），并到当地社会保险管理机构指定医院治疗的，可凭医院的帐单补助70％，但失业救济期间的累计补助费用不得超过本人10个月的救济金。
（四）女失业职工在失业救济期间符合计划生育法规规定生育的，一次性发给本人4个月救济金的生育补助费。
（五）失业职工在失业救济期间，家庭生活确有困难，无法维持基本生活的，或夫妻双方同时失业的，经本人申请和当地社会保险管理机构批准，按月增发本人救济金20％－50％的生活补助费。
（六）失业职工在失业救济期间死亡的（因打架斗殴、参与违法犯罪活动死亡的除外），由社会保险管理机构一次性发给本人生前7个月救济金的丧葬补助费和救济费；有直系亲属需供养的，一次性按每供养1人发本人生前5个月救济金的抚恤费，供养3人以上的发本人生前15个月
救济金的抚恤费。
（七）参加失业保险的企业，在停产整顿期间职工基本生活确无保障的，经当地社会保险管理机构批准，可按不超过当地失业保险基金上一年度结余额的20％发放救济金。救济金每人每月按当地民政部门规定的社会救济标准的90％发放，但发放期限不得超过6个月。
第十八条 参加工伤保险的职工享有以下待遇：
（一）职工因工负伤，由所在用工单位及时送往就近或者指定医疗机构治疗。其医疗费、住院费在3000元以内的，由社会保险管理机构承担；医疗费、住院费在3000元以上的，超出3000元的部分，由社会保险管理机构承担70％，用工单位承担30％。
（二）职工工伤医疗期间，用工单位应当照发职工工资；治疗至痊愈或者处于相对稳定状态时，由医疗机构作出医疗终结结论。工伤医疗期应当按照轻伤、重伤的不同情况确定为1个月至24个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过36个月。
（三）职工工伤需护理的，按完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖的三级标准，可向社会保险管理机构相应领取本地区社会平均工资50％、40％、30％的护理费。
（四）职工因工致残，按县级以上人民政府劳动鉴定委员会鉴定的等级分别享受不同的伤残待遇。
（五）职工因公外出期间，因意外事故下落不明的，从事故发生之日起3个月内由用工单位照发本人工资。从第4个月起，其亲属可按规定到社会保险管理机构领取定期抚恤费和一次性补助费的50％。经人民法院宣告失踪或死亡后，补发丧葬补助费和补足定期抚恤费、一次性补助费
。
（六）职工因工伤残，需要安装和配置必备辅助器具的，应由医院提出意见，经县级以上人民政府劳动鉴定委员会和社会保险管理机构同意，按普及型标准由社会保险管理机构支付所需费用。
（七）职工因工死亡，其亲属可按规定到社会保险管理机构领取丧葬补助费、定期抚恤费和一次性补助费。
第十九条 参加医疗保险的职工享有以下待遇：
（一）职工患病医疗时，医疗费从个人医疗帐户中支付，个人帐户中不足支付时，先由职工自付，职工自付的医疗费按年度计算，超过本人年缴费工资的5％以上部分，由社会保险管理机构和职工个人按以下比例支付；超过本人年缴费工资5％以上至5000元的，个人负担15％；
超过5000至1万元的，个人负担10％；超过1万元的，个人负担2％。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半以下。
（二）离休人员及二等乙级以上革命伤残军人患病医疗时，先在个人医疗帐户中支付医疗费，个人帐户不足支付时，金额由社会统筹基金支付。
（三）职工患国家认定的特殊病种，由社会统筹医疗基金支付。
（四）职工可从用工单位确定的定点医院中选择一至两个医院就医。因特殊情况，经社会保险管理机构批准，可在非定点医院就医。
第四章 社会保险基金的管理与监督
第二十条 市、县（区）设立社会保险基金委员会，对社会保险基金的筹集、管理和拨付进行监督。委员会由同级人民政府主管领导任主任，成员由劳动、人事、计委、经委、体改委、财政、审计、监察、卫生、税务、工商行政管理等有关部门和银行、工会组织的负责人以及职工代表
组成。办公室设在劳动行政管理部门。
第二十一条 社会保险管理机构应在银行开设社会保险基金专户，实行专项储存、专款专用。基金专户存款按同期银行城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会保险基金，任何单位和个人不得挪用。
第二十二条 建立职工养老保险和医疗保险个人帐户，个人缴纳的基本养老保险金、单位缴纳的基本养老金按国家规定划入个人帐户部分、企业补充养老保险金、个人储蓄性养老保险金和个人使用的医疗保险金分别计入职工个人保险基金专户，专户中个人缴纳部分，归职工个人所有。
职工调动时，个人帐户上保险金应随同转移。
第二十三条 失业保险基金除支付职工按本条例规定的待遇外，还可用于失业职工和用工单位富余人员进行转业训练、生产自救和职业介绍等费用。
第二十四条 用工单位和社会保险管理机构应为职工建立《职工社会保险手册》，按有关规定记载基本养老保险金、补充养老保险金、个人储蓄性养老保险金和医疗保险金的缴纳情况，作为享受养老保险和医疗保险待遇的依据。
《职工社会保险手册》由职工所在单位填写并代为保管，职工调动时随同转移，失业期间交给本人。
第二十五条 社会保险管理机构可以审查参加社会保险的用工单位工资总额、离退休费用和职工、退休人员花名册，核准计提基金的各项基数和应支付的各项社会保险金，以及与社会保险有关的帐目、报表等。
参加社会保险的用工单位，可以向社会保险管理机构查询本单位社会保险基金的缴纳和职工缴费工资的记载情况。
参加社会保险的职工，可以向社会保险管理机构和用工单位查询本人社会保险金缴纳和社会保险待遇领取情况。
第二十六条 社会保险管理机构在保证社会保险基金正常支出的前提下，可依法把社会保险基金用于购买国家债券，确保社会保险基金的保值增值。增值部分全部转入社会保险基金。
第二十七条 社会保险管理机构的管理费的具体提取比例及财务管理办法，省人民政府有规定的，从其规定；省人民政府没有规定的，报经市人民政府批准执行。
第二十八条 社会保险管理机构建立社会保险基金的各项管理制度，基金的收支、运行情况应定期向社会保险基金监督组织报告。
第二十九条 社会保险管理机构应严格按照国家财务、审计、统计制度管理、使用社会保险基金和管理费。
第五章 法律责任
第三十条 用工单位违反本条例规定有下列第（一）、（二）、（三）项行为之一的，由社会保险管理机构发出催办或者催缴通知书，限期补办或者补缴；逾期不补办、不补缴的，或者有下列第（四）项行为的，社会保险管理机构可以申请人民法院强制执行，并从逾期之日起按日加收
2‰的滞纳金；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以依法给予行政处分；
（一）不按规定参加社会保险的；
（二）不报、少报或者匿报职工人数和工资总额的；
（三）不按规定时间缴纳各项社会保险金的；
（四）拒不缴纳或者故意拖缴、欠缴各项社会保险金的。
滞纳金纳入社会保险基金。
第三十一条 用工单位及其工作人员违反本条例规定有下列行为之一的，由劳动行政管理部门责令其纠正，对造成职工社会保险权益侵害的，责令其偿还职工应得的社会保险金（含利息），并没收违法所得，对用工单位处以应偿还金额50％以下的罚款；
（一）领到职工社会保险金后延迟发放给职工的；
（二）擅自提高或者降低职工社会保险金领取标准的；
（三）擅自增加或者减少职工缴费工资的。
第三十二条 阻碍社会保险管理机构及其工作人员依法行使职权，使社会保险工作不能正常进行的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条 职工或其亲属享受的各项社会保险待遇条件发生变更或失去享受条件的，应于当月向社会保险管理机构报告。单位和他人以非法手段领取各项职工社会保险金的，社会保险管理机构应没收违法所得，并由劳动行政管理部门处以违法所得2至3倍的罚款；构成犯罪的，依法
追究刑事责任。
第三十四条 社会保险管理机构及其工作人员不按本条例规定，筹集、管理和拨付社会保险金，有下列行为之一的，由劳动行政管理部门责令其立即纠正，追缴违法所得；情节严重的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）用工单位和职工个人缴纳的社会保险金，未按规定存入社会保险基金专户的；
（二）未按规定拨付职工社会保险金的；
（三）擅自增加或减免用工单位和职工个人应缴纳的社会保险金的；
（四）擅自提高管理费提取比例的；
（五）玩忽职守造成职工社会保险金损失的。
第三十五条 克扣、挤占、挪用、贪污职工社会保险金或者管理费的，由劳动行政管理部门或者行政监察机关或者其上级主管机关追回其克扣、挤占、挪用、贪污的职工社会保险金或者管理费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事
责任。
第三十六条 滞纳金纳入社会保险基金。
第三十七条 社会保险管理机构违反本条例规定侵害用工单位和职工权益的，用工单位和职工可以向劳动行政管理部门申诉，也可依法向人民法院提起诉讼。劳动行政管理部门对用工单位和职工的申诉应及时查处，并于30日内作出决定。用工单位和职工对劳动行政管理部门逾期不作
决定或对其处理决定不服的，可依法向人民法院提起诉讼。
第三十八条 职工与用工单位发生有关社会保险的纠纷或争议，可先由社会保险管理机构予以调解；调解不成的，可依法向劳动争议仲裁机构申请仲裁；对裁决不服的，可依法向人民法院起诉。
第三十九条 当事人对行政处罚不服的，可以依法申请复议或者提起诉讼。
第六章 附 则
第四十条 本条例所称缴费工资是指用工单位上年度在职职工月平均工资总额。工资总额和社会平均工资的构成，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》执行。对不能或者不易计算工资总额的，按照全市上年度社会月平均工资计算。
第四十一条 职工缴费年限，必须是用工单位和职工同时缴费年限。职工实行个人缴费以前，按照国家规定计算的连续工龄，可视同缴费年限。
第四十二条 城镇个体劳动者可参照本条例执行。
第四十三条 市人民政府可根据本条例制定实施办法。
第四十四条 本条例具体应用中的问题，由市人民政府劳动行政管理部门负责解释。
第四十五条 本条例自公布之日起施行。
1997年8月15日
德州市人民政府关于印发《德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
山东省德州市人民政府
德政发〔2008〕23号
德州市人民政府关于印发《德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
各县(市、区)人民政府(管委会),市政府各部门,各单位:
《德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。
德州市人民政府
二○○八年十月三十日
德州市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为保障城镇居民基本医疗需求,建立健全多层次的医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《山东省人民政府关于贯彻国发〔2007〕20号文件开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》(鲁政发〔2007〕61号)规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的下列非从业城镇居民:(一)中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生)、托幼机构在册儿童以及其他未满18周岁的少年儿童(以下简称未成年城镇居民);(二)男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民(以下简称老年城镇居民);(三)其他符合条件的非从业城镇居民(以下简称一般城镇居民)。
第三条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:(一)医疗保障水平与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应,合理确定筹资标准和保障水平;(二)低费率、广覆盖、保大病,适当兼顾普通门诊医疗;(三)政府引导、自愿参保,实行属地管理;(四)个人缴费为主,政府适当补助;(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用;(六)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。
第四条 本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。德城区、德州经济开发区、德州运河经济开发区城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。各县(市)单独统筹,分别运作,条件成熟时逐步过渡到市级统筹。
第五条 劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险管理工作,组织协调有关部门制定相关配套政策,会同有关部门对试点工作进行宏观指导和协调;其所属社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。德城区、德州经济开发区、德州运河经济开发区劳动保障部门配合市劳动保障部门做好各项工作,其所属社会保险经办机构配合市社会保险经办机构做好相关工作。
发改部门负责将城镇居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。财政部门负责会同劳动保障部门制定城镇居民基本医疗保险工作的财政补助政策,做好预算安排、资金拨付和基金监管等工作。卫生部门负责会同有关部门制定定点医疗机构管理的配套政策,加强对医疗机构执行城镇居民基本医疗保险相关政策情况的监督。教育部门负责协助做好城镇居民基本医疗保险工作中的在校中小学生、托幼机构在册儿童等参保的组织工作。民政部门负责对城镇困难群众给予医疗救助,并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接;负责低保人员的身份认定,协助做好低保对象和社区居民的参保组织实施工作。公安部门负责参保居民的户籍认定,并提供相关信息。残联负责残疾人员的身份认定,提供相关信息,协助做好残疾人参保等工作。食品药品监管、物价、审计等部门按照各自职责,做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。德城区政府、德州经济开发区和德州运河经济开发区管委会负责本辖区社区居民登记、参保的组织工作。其所属各街道办事处、乡镇政府和社区劳动保障服务机构负责社区居民的参保登记等相关工作。
第六条 城镇居民基本医疗保险工作所需经费,由同级财政承担。
第七条 各级政府应当加强社会保险经办机构和街道(乡镇)、社区劳动保障服务平台建设,确保开展工作必要的人员、设施设备和经费,建立健全城镇居民基本医疗保险扩面工作激励约束和监督考核机制,推动工作顺利开展。
第二章 基金筹集
第八条 城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:(一)未成年城镇居民每人每年80元。其中,个人缴纳40元,政府补助40元;属低保对象的,个人缴纳20元,政府补助60元;属残疾等级二级以上(含二级)的,个人不缴费,政府补助80元。
(二)一般城镇居民每人每年220元。其中,个人缴纳150元,政府补助70元;属低保对象的,个人缴纳70元,政府补助150元;属残疾等级二级以上(含二级)的,个人不缴费,政府补助220元。
(三)老年城镇居民每人每年220元。其中,个人缴纳110元,政府补助110元;属低保对象的,个人缴纳70元,政府补助150元;属残疾等级二级以上(含二级)的,个人不缴费,政府补助220元。
第九条 城镇居民基本医疗保险费筹集标准和财政补助标准可根据经济发展水平适时调整,由劳动保障部门会同同级财政部门提出意见后,报同级政府批准实施。
第十条 政府补助资金,除省级以上财政补助部分外,市级财政按照一定比例对县(市、区)给予补助。其中,对德城区、德州经济开发区、德州运河经济开发区补助50%,另50%由三区平均分担;对各县(市)每人每年补助6元,其余由各县(市)财政承担。政府补助资金按年度列入财政预算,由财政部门直接划入城镇居民基本医疗保险财政专户。
第十一条 鼓励有条件的用人单位对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。
第十二条 城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次。每年10月1日至12月31日为下一医疗年度缴费期。启动之初,缴费期限可适当延长。每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。
新生儿自出生之日起、新迁入符合参保条件的城镇居民自迁入之日起3个月内可参加城镇居民基本医疗保险,按第八条规定的标准缴费,缴费之前发生的医疗费统筹基金不予支付。
城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的,在以后年度参保时,应自缴费之日起6个月后享受基本医疗保险待遇,并补缴应参保期间的基本医疗保险费。城镇居民中断参保缴费的,续保时须补缴中断期间的基本医疗保险费,自缴费之日起6个月后享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
第十三条 城镇居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴:
(一)中小学阶段的学生和托幼机构在册儿童,由学校和托幼机构负责代收代缴。
(二)其他人员以家庭为单位由其户籍所在地街道(乡镇)社区劳动保障服务机构负责代收代缴。
第十四条 各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、参保信息登记和变更工作,协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作,及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构,不得截留、挪用。
社会保险经办机构应为参保的城镇居民建立缴费和支付记录,并负责为参保人员提供信息查询。
第三章 基本医疗保险待遇
第十五条 城镇居民基本医疗保险重点保障参保人员因病住院和门诊大病医疗,对中小学阶段的学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。
第十六条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,以及对定点医疗机构管理办法参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。少年儿童需增加的目录范围按照国家和省有关规定执行。
第十七条 城镇居民基本医疗保险基金支付实行年度最高支付限额,并根据定点医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。参保人员每个医疗年度最高支付限额,未成年城镇居民为5万元,其他城镇居民为3万元。起付标准,一、二、三级医院分别为300元、400元、600元,一个医疗年度内第二次住院起付标准减半,第三次住院取消起付标准。起付标准至最高支付限额部分,基本医疗保险基金的支付比例,一、二、三级医院分别为60%、55%、50%。
第十八条 建立门诊大病医疗制度。对参保人员患恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症患者透析治疗、器官移植患者抗排异治疗、再生障碍性贫血5种大病,经鉴定批准后,在指定的门诊大病定点医疗机构就诊,统筹基金支付范围的门诊大病医疗费可纳入基本医疗保险基金支付范围,一个医疗年度内患者负担一次起付标准,起付标准为600元,报销比例执行第十七条的规定。
在一个医疗年度内,参保人员发生的门诊大病医疗费用和住院医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额;超过最高支付限额且未报销过的医疗费用按20%的比例报销,最高报销额度为2万元。
第十九条 城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额、起付标准、门诊大病病种、基金支付比例,由劳动保障部门会同同级财政部门根据统筹基金结余情况适时调整。
第二十条 中小学阶段的学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用,纳入统筹基金支付范围的由基本医疗保险基金支付80%,年度最高支付1000元。
第二十一条 根据基金结余情况,参保居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用的,可享受普通门诊医疗补助,具体办法由劳动保障部门会同同级财政部门另行制定。
第二十二条 参保人员因病情需要转外地医院住院和门诊大病治疗的,须经本市三级医院或市级专科医院出具转院手续并报社会保险经办机构批准,发生的住院和门诊大病费用,先由个人垫支并承担转外医疗费用的10%,余额部分执行在三级医院就医的报销标准;因病情危急,来不及按规定办理手续的,须在3日内报社会保险经办机构备案并补办转院手续。
第二十三条 参保人员因探亲、旅游等原因在异地发生急、危、重症住院的医疗费用,先由个人垫支并承担住院医疗费用的10%,余额部分执行在三级医院就医的报销标准。
第二十四条 建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制。城镇居民累计缴纳基本医疗保险费每满5年,报销比例提高1个百分点,最高不超过5个百分点。
第二十五条 应就业未就业的城镇居民,参加城镇居民基本医疗保险,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限,应按城镇职工基本医疗保险有关规定进行补缴,其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。
第二十六条 有下列情形之一的,参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
(一)城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;
(二)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;(三)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;(四)工伤、生育的医疗费用;(五)因交通事故、医疗事故、服毒、自杀、自伤自残、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的医疗费用;(六)有第三方等赔偿的医疗费用;(七)未经社会保险经办机构批准在非定点医院就医购药的医疗费用;(八)国家、省规定不属于城镇居民基本医疗保险范围的其他医疗费用。
第二十七条 暴发性、流行性传染病以及因自然灾害等不可抗拒因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府拨专款解决。
第四章 医疗管理服务
第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,参保人员自愿选择一家医院作为自己的住院和门诊大病定点医疗机构,一个医疗年度后可以自愿变更。定点医疗机构应配备专(兼)职管理人员,配合社会保险经办机构做好医疗管理服务工作。
第二十九条 参保人员患病住院应当首先在本人选定的定点医疗机构就诊。因病情需要转院、转诊的,由定点医疗机构根据患者的病情,及时办理转院、转诊手续,并报社会保险经办机构批准,否则基本医疗保险基金不予支付医疗费用。
第三十条 参保人员在定点医疗机构就医,应持相关证件办理住院手续,医疗终结后,按本办法规定的标准,参保人员与医院只结算应由个人自负部分,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构定期结算。不按规定办理住院手续发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第三十一条 参保人员因病需要急诊时,可以就近住院治疗,并凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到本人定点医疗机构和社会保险经办机构备案,发生的住院费用个人先负担3%,再按照本办法相关规定执行。除本办法第二十二条、第二十三条及本条规定情形外,在非定点医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
第三十二条 定点医疗机构应当建立和完善城镇居民基本医疗保险管理制度,严格执行有关政策规定和医疗服务协议,做好城镇居民基本医疗保险的管理工作。
第五章 基金管理与监督
第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理,实行收支两条线,单独列账,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十五条 社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理,并接受劳动保障、财政、审计等部门的监督检查。
第三十六条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告同级社会保障监督委员会,并定期向社会公布,接受社会监督。
第六章 奖 惩
第三十七条 城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的,由劳动保障部门责令改正;拒不改正的,由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(一)不按规定为参保人员办理参保登记、变更或者信息确认的;(二)不按规定收取医疗保险费的;(三)不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的;(四)不认真审核有关证件或弄虚作假,使不符合条件的人员参保或享受政府补助的;(五)截留、挪用医疗保险费的;(六)有其他违反法律法规和政策规定行为的。
第三十八条 定点医疗机构及其工作人员,有下列行为之一的,由劳动保障部门按照有关规定进行处理;情节严重的,暂停或取消其定点资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。(一)对参保人员医疗服务不到位或未及时办理转诊手续的;(二)伪造医疗文书骗取医疗保险基金,或不认真确认参保人员身份造成基金流失的;(三)将不符合转诊条件的参保患者转诊的;(四)违反因病施治原则或有关规定,出现滥检查、滥用药、乱收费等行为的;(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。
第三十九条 参保人员骗取医疗保险基金的,由劳动保障部门责令退还,并按有关法律法规规定予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十条 当事人对劳动保障部门的行政处罚决定不服的,可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第四十一条 劳动保障部门、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,损害参保人毡合法权益或者造成医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十二条 建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点医疗机构违反基本医疗保险管理规定,侵害参保人员合法权益的行为进行举报。对涉及基本医疗保险基金的举报案件,一经查实,按依法追回违规金额的50%对举报人给予奖励,最高不超过5000元。
第七章 附 则
第四十三条 劳动保障部门及其社会保险经办机构对医疗机构的定点资格进行审查、确定,对定点医疗机构的服务和管理进行监督检查,对在定点医疗机构发生的医疗费用进行检查、审核。劳动保障部门会同卫生部门根据实际情况,适时将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇居民基本医疗保险服务范围。
第四十四条 市劳动和社会保障局会同有关职能部门可根据本办法制定实施细则。
第四十五条 各县(市)政府应根据本办法规定,结合当地实际,研究制定具体实施意见,报市政府批准后实施。
第四十六条 本办法具体实施中的问题由市劳动和社会保障局负责解释。
第四十七条 本办法自发布之日起施行。
